ФИО и должность руководителя страховой медицинской организации* | |
Полное и сокращенное (при наличии) наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ* | |
Полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ* | |
Место нахождения и адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ* | |
Место нахождения и адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ* | |
КПП (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту нахождения)* | |
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения)* | |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | |
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ* | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты* | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала (представительства), адрес электронной почты* | |
Сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - обязательное медицинское страхование (номер, дата выдачи, дата окончания действия)* | |
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления* | |
Сведения о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц* | |
Заполненный и подписанный шаблон уведомления(Отсканированное изображение либо PDF)* | |
Введите симолы с картинки* |
|