Внимание застрахованным!

Порядок получения лицами, вынужденно покинувшими территорию Украины, полисов обязательного медицинского страхования

           

С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон №326-ФЗ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года в стране введен в обращение полис обязательного медицинского страхования единого образца. 

Граждане, обратившиеся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов, получают временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса. Это свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи.  

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея сообщает, что 13.11.2015 года произошла смена наименования организации ЗАО ВТБ  Медицинское  страхование  на АО ВТБ Медицинское страхование. 

        

Ниже Вы можете увидеть один и вариантов памятки для застрахованных граждан, с полным списком памяток Вы можете ознакомиться перейдя по ссылке.

Ниже приведены наиболее часто задаваемые вопросы, разбитые на категории.
Также, если Вы не нашли нужного Вам ответа, Вы можете задать свой вопрос.

  • Скорая медицинская помощь в Республике Адыгея
  • Что такое обязательное медицинское страхование?
  • Права и обязанности застрахованных лиц
  • Порядок получения полиса ОМС
  • Права застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования
  • Памятка застрахованному

  • Скорая медицинская помощь в Республике Адыгея

     

    СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В РЕСПУБЛИКЕ АДЫГЕЯ

    В России оказание скорой медицинской помощи осуществляется станциями скорой медицинской помощи или отделениями при больницах в городах и в сельской местности.

    С 2013 года оплата за оказание скорой медицинской помощи для застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) граждан осуществляется из средств ОМС. Для лиц, не застрахованных по ОМС, – иностранных граждан, имеющих регистрацию на временное пребывание, лиц без определенного места жительства, не имеющих документов, – будет осуществляться, как и прежде, из средств местных бюджетов. При этом порядок действий бригад скорой медицинской помощи при вызове не меняется. Толкование, что скорая помощь будет оказываться только владельцам полиса ОМС, неверно.

    Безусловно, чтобы получать бесплатно медицинские услуги, гражданин обязан иметь и предъявлять в медицинскую организацию действующий полис ОМС. Однако если человеку требуется экстренная или скорая помощь, то ее окажут безотлагательно в случаях, требующих срочного медицинского вмешательства, бесплатно и вне зависимости от наличия страхового полиса.

    Полис ОМС необходим не только для пациента. Для медицинской организации, работающей в системе ОМС, предъявление его тоже важно, поскольку именно на основании полиса ОМС поликлиника или больница выставит в страховую компанию счет за оказанную медицинскую помощь и получит финансирование на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, оплату коммунальных услуг и транспортных расходов, на заработную плату работникам. В счете является обязательным заполнение данных полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность гражданина.
    Поэтому при вызове бригады скорой помощи медицинские работники будут просить представить полис ОМС. В связи с этим убедительная просьба ко всем гражданам, по возможности, иметь при себе документ, удостоверяющий личность, и полис ОМС и предъявлять их работникам скорой помощи.

    Безусловно, медицинские работники скорой помощи понимают, что им важнее в первую очередь помочь человеку, а уже потом определить, есть у него полис ОМС или нет.

    В связи с включением скорой помощи в систему ОМС защиту прав застрахованных при получении скорой медицинской помощи осуществляют также специалисты страховых медицинских организаций. При нарушении прав граждан на получение качественной, своевременной и бесплатной медицинской помощи в учреждениях скорой медицинской помощи граждане могут обращаться в свою страховую медицинскую организацию, либо в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 


    Наверх

    Что такое обязательное медицинское страхование?

     

    ЧТО ТАКОЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ  МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ?

    обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

    объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

    страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

    страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

    страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

    страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

    застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

    базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

    территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

     

    Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

     

    Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

    1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

    2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

    3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

    4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

    5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

    6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

     

     


    Наверх

    Права и обязанности застрахованных лиц

     

    Права и обязанности застрахованных лиц

    Застрахованные лица имеют право на:

    1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

    2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

    3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

    4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

    5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

    6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

    7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

    8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

    9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

    10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

    Застрахованные лица обязаны:

    1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

    2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

    3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

    4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

    Для защиты прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования застрахованные лица могут обратиться:

    1. к руководителю медицинской организации (или его заместителям);

    2. к руководителю территориального органа управления здравоохранением;

    3. в Министерство здравоохранения Республики Адыгея, по адресу:

    г. Майкоп, ул. Советская, 176 или по т. 52-56-00;

    4. в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, по адресу:

    г. Майкоп, ул. Гагарина, 4н или по т. 52-36-26 (факс), 52-18-17, 52-35-68, Сайт: www.arfoms.ru

    5. в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования – Филиал ООО Страховая компания ВТБ Медицина в Республике Адыгея по адресу:

    г. Майкоп, ул. Советская, 184 или по т. 59-32-00. 


    Наверх

    Порядок получения полиса ОМС
    Полис обязательного медицинского страхования
    Полис является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации при наступлении страхового случая в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис - в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации.
    Порядок выдачи полиса ОМС либо временного свидетельства
    В соответствии с частью 2 статьи 51 Федерального закона полисы, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы единого образца.
    Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия.
    Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", полис выдается на срок пребывания, установленный в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
    Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.
    В день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее - временное свидетельство).
    Временное свидетельство заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства, печатью страховой медицинской организации и содержит:
    1) наименование страховой медицинской организации с указанием адреса и контактного телефона;
    2) фамилию, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица;
    3) дату рождения застрахованного лица;
    4) место рождения застрахованного лица;
    5) пол застрахованного лица;
    6) сведения о документе, удостоверяющем личность застрахованного лица, с указанием вида, серии, номера, кем выдан и даты выдачи;
    7) номер и дату выдачи временного свидетельства;
    8) срок действия временного свидетельства;
    9) подпись застрахованного лица;
    10) фамилию, имя, отчество (при наличии) представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства;
    11) подпись представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства.
    Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.
    В день обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд и в течение двух рабочих дней осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц.
    В случае выявления действующего полиса в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация в течение пяти рабочих дней со дня получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса с указанием мотивов отказа.
    В случае отсутствия данных о действующем полисе в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня передает указанную информацию в территориальный фонд, который в течение трех рабочих дней осуществляет проверку в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц.
    Общий срок с момента подачи застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации до направления территориальным фондом заявки в Федеральный фонд не должен превышать десяти рабочих дней.
    На основании заявок территориальных фондов Федеральный фонд организует изготовление и доставку полисов территориальным фондам в срок, не превышающий четырнадцати рабочих дней со дня поступления заявки от территориального фонда.
    Страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства. Застрахованное лицо расписывается в получении полиса в журнале регистрации выдачи полисов.
    Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях осуществляется переоформление полиса.
    Переоформление полиса осуществляется также в случаях:
    1) изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;
    2) установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
    Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о переоформлении. Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих изменения.
    Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса, в случаях:
    1) ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);
    2) утери полиса.
    Заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса содержит следующие сведения:
    1) о застрахованном лице:
    • фамилия, имя, отчество (при наличии);
    • пол;
    • дата рождения;
    • место рождения;
    • гражданство;
    • СНИЛС (при наличии);
    • данные документа, удостоверяющего личность;
    • место жительства;
    • место регистрации;
    • дата регистрации;
    • контактная информация;
    2) о представителе застрахованного лица (в том числе законном представителе):
    • фамилия, имя, отчество (при наличии);
    • отношение к застрахованному лицу;
    • данные документа, удостоверяющего личность;
    • контактная информация;
    3) наименование страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;
    4) о полисе (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина).
    Принятое заявление заверяется подписью представителя страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации.
    Выдача полисов осуществляется в предназначенных для этих целей помещениях (пунктах выдачи), организованных на территории субъекта Российской Федерации страховыми медицинскими организациями, имеющими лицензию на деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории данного субъекта Российской Федерации.


    Наверх

    Права застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования
    Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
    Право застрахованного лица на обязательное медицинское страхование
    ст. 10 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
    Право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи
    ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
    Право застрахованного лица на выбор (замену) страховой медицинской организации
    ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
    Право застрахованного лица на выбор врача и выбор медицинской организации
    ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
    Право застрахованного лица на получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи
    ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
    Право застрахованного лица на защиту персональных данных
    ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
    ст. 44 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
    Право застрахованного лица на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.
    ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
    Право застрахованного лица на защиту своих прав и законных интересов
    ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

    Наверх

    Памятка застрахованному
    • если Вы застрахованы по обязательному медицинскому страхованию (далее ОМС), то Вы имеете право на получение своевременной, качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования;
    • перечень бесплатно оказываемых по полису ОМС медицинских услуг и медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, указан в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Республике Адыгея на соответствующий год. С  Программой государственных гарантий Вы можете ознакомиться в администрации медицинского учреждения, в страховых медицинских организациях или в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Адыгея;
    • необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основе отраслевых стандартов диагностики и лечения;
    • при оказании медицинской помощи по ОМС в стационаре и дневных стационарах, пациентам предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи, являющегося приложением к Программе ОМС;
    • в случае приобретения Вами медикаментов и изделий медицинского назначения из Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи за счет личных средств, положено возмещение этих расходов из средств лечебного учреждения (необходимые для этого подтверждающие документы: кассовый и товарный чеки, запись в листе назначений);
    • при оказании амбулаторно-поликлинической помощи расходные материалы (такие как шприц, спирт, вата, бинт, рентген пленка) предоставляются пациентам бесплатно;
    • лекарственное обеспечение при амбулаторно-поликлинической помощи производится за счет личных средств  граждан, за исключением лиц, имеющих льготы на лекарственное обеспечение, установленные Законодательством Российской Федерации и Республики Адыгея;
    • в случае необходимости оказания Вам экстренной медицинской помощи (при состояниях, угрожающих жизни и здоровью, например: кровотечение, высокая температура, высокое артериальное давление и т.д.), отсутствие на руках действительного  полиса ОМС, не может быть причиной отказа оказания медицинской помощи в любом лечебно профилактическом учреждении;
    • медицинские услуги, необходимость которых не установлена, и которые не включены в перечень государственных гарантий, могут быть оказаны по инициативе пациента на платной основе. Подтверждением оказания платной помощи является платежный документ, оформленный надлежащим образом. Требование медработника оплаты медицинской услуги без выдачи платежного документа может быть квалифицировано как должностное преступление;
    • после проведенного лечения Вы можете запросить в страховой медицинской организации  информацию о медицинских услугах, оказанных Вам лечебным учреждением и оплаченных по обязательному медицинскому страхованию;
    • в случае причинения ущерба Вы имеете право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению на материальное возмещение ущерба.

    Одна из основных задач ОМС - защищать интересы застрахованных граждан, контролировать объем, сроки и качество оказываемой медицинской помощи. По всем вопросам, касающимся оказания Вам медицинской помощи, обращайтесь в страховые медицинские организации и в Территориальный фонд ОМС Республики Адыгея.


    Наверх


       
    Президент России
    Правительство РФ
    Минздрав РФ
    ФФОМС
    Кабинет Министров РА
    Государственный Совет-Хасэ РА
    Минздрав РА