Скачать уведомление

   

Директору __________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

от __________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя страховой медицинской

организации (филиала)

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

 об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

 

Прошу включить _____________________________________________________

 (наименование страховой медицинской организации (филиала))            

в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _____________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

 

Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ

1

 

Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)

2

 

Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации

3

 

Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации

4

 

Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)

5

 

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

6

 

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации

7

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты 

8

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты

9

 

Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)

10

 

Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления

11

 

 

Копия лицензии прилагается.

 

С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

 

 

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)

 

 

_______________________             _____________________

               (подпись)                                         (расшифровка подписи)

 

          М.П.

 

___________________________

                (дата заявления)

 
   
Президент России
Правительство РФ
Минздрав РФ
ФФОМС
Кабинет Министров РА
Государственный Совет-Хасэ РА
Минздрав РА