Уведомление о включении в реестр страховых медицинских организации должно содержать следующую информацию:

1) полное и сокращенное (при наличии) наименования страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ;

2) наименование филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;

3) юридический адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;

4) фактический адрес нахождения страховой медицинской организации;

5) юридический адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ;

6) фактический адрес нахождения филиала (представительства) страховой медицинской организации;

7) КПП (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения);

8) ИНН (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения);

9) ОГРН;

10) организационно-правовая форма страховой медицинской организации и код организационно-правовой формы в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ;

11) фамилию, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты;

12) фамилию, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала (представительства), адрес электронной почты;

13) сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - обязательное медицинское страхование (номер, дата выдачи, дата окончания действия);

14) численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления о включении в реестр страховых медицинских организаций;

15) сведения о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц;

16) количество представителей страховой медицинской организации, фактически осуществляющих деятельность по защите прав застрахованных лиц на дату подачи уведомления.