Об итогах работу страховых представителей III уровня по сопровождению пациентов, перенесших операцию по стентированию коронарных сосудов при организации диспансерного наблюдения в Волгоградской области за I полугодие 2018 года.
В работе видеоконференции приняли участие:
Директор ТФОМС РА – М.С. Хагауджева
Зам. директора по ОМС – З.А. Пшизова
Начальник отдела организации ОМС и ЗПЗ ТФОМС РА – М.Д. Зезарахова
Зам. нач. ОООМС и ЗПЗ – В.И. Нестеренко
Главный специалист (эксперт) отдела ООМС и ЗПЗ – Г.Г. Нагирная
Зам. директора по организации ОМС Филиала АО ВТБ Медициснкое страхование в Республике Адыгея - В.П. Парваткин
Зам. директора по работе с затсрахованными Филиала АО ВТБ Медициснкое страхование в Республике Адыгея - С.А. Абидова
Информация ТФОМС Республики Адыгея
о деятельности по защите прав застрахованных лиц в рамках работы Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования Республики Адыгея
за I полугодие 2018 года.
В ТФОМС РА и страховую медицинскую организацию (далее - СМО) за I полугодие 2018 года поступило – 11 794 обращения, что на 526 обращений меньше аналогичного периода прошлого года (далее АППГ) (за I полугодие 2017 года –12 320 обращений). Снижение количества обращений обусловлено в основном за счет уменьшения количества заявлений на 475 сл. В то же время количество обращений в Контакт-центр ТФОМС РА с жалобами граждан выросло и составило 26 сл. (устных – 20 и письменных 6) против 7 сл. в 2017 году.
Из 11 794 обращений в Контакт-центр устные обращения (на телефон горячей линии и при личном приеме) составили – 627 или 5,3% от общего количества обращений (за I полугодие 2017 года – 699 или 5,7%); письменные обращения – 11 145 или 94,5 % от общего количества обращений (за I полугодие 2017 года – 11 619 или 94,3%).
В структуре обращений в ТФОМС преобладают консультации, а в СМО – заявления. При анализе зарегистрированных обращений за консультацией, обращает на себя внимание, что значительная обращений за консультацией, не относятся к вопросам системы ОМС (справочная информация (телефоны, адреса МО); льготное лекарственное обеспечение; инвалидность; санаторно-курортное лечение и т.д..
Преобладающие темы обращений, относящихся к системе ОМС:
- организация работ в МО, СМО (работа регистратуры, врачей, руководства, маршрутизация пациентов);
- об обеспечении полисами ОМС (оформление, замена, иностранные граждане);
- жалоба на оказание мед, помощи (не оказывается помощь, не проводят лечение);
- запись к врачу (отказ, очередь, проблемы записи ч/з интернет, в др. больницу, большие сроки);
- выдача направлений (в районную, межрайонную, республиканскую, в КККБ, на МСЭК, МРТ, различные виды обследований).
Работа телефона горячей линии Контакт-центра.
ТФОМС РА
Всего на телефон Контакт-центра ТФОМС РА и СМО поступило за I полугодии 2018 года – 580 обращений, что на 74 обращения меньше 2017 года (9 месяцев 2017г. - 654 обращения), из них: в ТФОМС РА - 198 обращений и в СМО – 382 обращения (9 месяцев 2017г. ТФОМС РА – 110 обращений, в СМО – 544 обращения).
В 2018 г. из 198 обращений поступивших в ТФОМС РА по телефону рассмотрено оператором I уровня - 161 обращение или 81,2 %, переадресовано и рассмотрено оператором II уровня 37 обращений или 18,7 %. За 9 месяцев 2017 года из 110 обращений оператором I уровня рассмотрено 87 обращений или 79,1 %, а оператором II уровня - 23 обращения или 21,0 %.
СМО
В I полугодии текущего года в СМО поступило по телефону 382 обращения, из них 92,0 % обращений рассмотрено страховым представителем I уровня, 6,2%- СП 2 уровня 1,8 % - страховым представителем III уровня.
По итогам 9 месяцев 2017 года из поступивших в СМО 544 обращений страховым представителем I уровня рассмотрено 533 обращения или 98,0 % было рассмотрено, а страховым представителем II уровня - 11 или 2,0 %.
Обращения застрахованных лиц по поводу нарушения их прав и законных интересов.
Количество жалоб в ТФОМС РА и СМО составило – 37 против 14 в 2017 году, рост в 2,5 раза.
Обоснованными признаны в 2018 году 17 жалоб (на выбор врача, КМП, организация работы МО ит.д.), в 2017 году – 3 жалобы (отказ в МП, организация работы МО).
Увеличение количества жалоб, поступивших в 2018 году в Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Республики Адыгея обусловлено в том числе и увеличением информированности граждан о своих правах на получение бесплатной медицинской помощи и о возможности обратиться в Контакт-центр по телефонам горячей линии ТФОМС РА и СМО по вопросам нарушения прав граждан на получение медицинской помощи. Так в 2017 году проведено выступлений в коллективах, напечатано статей, выпущено и размещено в медицинских организациях для сведения граждан информационных материалов (листовок, флаеров, плакатов) с информацией в отношении Контакт-центра и по другим вопросам в сфере ОМС в количестве 146 588. 72 информационных стенда ТФОМС РА и СМО находятся в медицинских организациях, информация на них регулярно обновляется. В I полугодии 2018 года ТФОМС РА подготовлено и распределено в медицинских организациях 113 068 информационных материалов.
Сведения об обращениях в Контакт-центр по конкретным ситуациям, требующим принятия управленческих решений министерством здравоохранения Республики Адыгея, для устранения недостатков, передаются в МЗ РА.
В настоящее время проводится работа совместно с Управлением Росздравнадзора по Республике Адыгея по координации работы телефонов «горячей линии».
![](/bitrix/templates/arfoms/images/indent.gif")