НОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ – ПАЦИЕНТООРИЕНТИРОВАННАЯ СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

С 1 августа 2016 года организован и действует единый Контакт-центр в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея. Контакт-центр – это комплексная информационная система единой регистрации обращений застрахованных, которая объединила деятельность по защите прав застрахованных Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее ТФОМС РА) и страховой медицинской организации - Адыгейского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование (далее СМО). Бесплатные телефоны Контакт-центра Республики Адыгея работают в круглосуточном режиме, в рабочее время на звонки отвечают операторы. В нерабочее время, праздничные и выходные дни включается режим автоответчика с возможностью оставить голосовое сообщение. В целях улучшения качества работы проводится аудиозапись телефонных звонков.

В системе единого Контакт-центра интегрированы обращения на телефоны «горячей линии» отдела организации обязательного медицинского страхования и защиты прав застрахованных ТФОМС РА и СМО. Все обращения граждан, регистрируются в едином электронном журнале обращений.

Основной задачей Контакт–центра является обеспечение «обратной связи» с населением и рассмотрение обращений граждан, поступивших любым способом (звонок на телефон Контакт-центра или на телефон «горячей линии», письма, заявления, обращения за консультацией, личные обращения, электронная почта). Сформирована система персонифицированного учета всех обращений, отлажен контроль за своевременностью и результатами их рассмотрения.

ТФОМС РА с 2016 года реализует план мероприятий по внедрению института страховых представителей в сфере ОМС, регламентирующий работу участников обязательного медицинского страхования. СМО обеспечивают информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи через страховых представителей первого, второго и третьего уровней, призванных быть помощниками и защитниками прав пациентов и обеспечить индивидуальный подход к каждому гражданину. Цель новации – усилить ответственность СМО, которые должны быть не просто финансовыми посредниками между пациентом и медицинской организацией, а более деятельными участниками процесса организации медпомощи населению и обеспечивать качество медицинской помощи, предоставляемой застрахованным. Страховые представители должны будут консультировать и сопровождать пациентов на всех этапах оказания им медицинской помощи, включая диспансеризацию. При этом, планируется, что каждый застрахованный будет прикреплен к конкретному страховому представителю также, как и к врачу.

Работа единого Контакт-центра обеспечивает своевременное всестороннее рассмотрение обращений застрахованных граждан и выявление нарушений законодательства в сфере ОМС. Возможность застрахованным своевременно получить компетентную консультацию специалиста по возникшим у них проблемным вопросам при обращении за медицинской помощью, позволяет предупредить большую часть нарушений и реализовать права застрахованных в сфере охраны здоровья.

Информация о Контакт-центре размещена на официальных сайтах СМО и ТФОМС РА (разделы «Новости», здравоохранение в РА»). В рамках оповещения населения по вопросам системы ОМС ТФОМС РА и СМО проводятся выступления в коллективах застрахованных и медицинских организациях. Выпускаются тематические листовки, флаеры, плакаты и пр.

Ежедневно специалисты Контакт-центра консультируют пациентов по различным вопросам обязательного медицинского страхования, а в случае необходимости, оказывают практическую помощь при получении медицинских услуг по полису обязательного медицинского страхования. Обратиться в Контакт-центр может любой, вне зависимости от того, в какой страховой медицинской компании он получил свой полис ОМС.

Анализ зарегистрированных обращений показывает, что четверть обращений, зарегистрированных в Контакт-центре, не относятся к системе ОМС: лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении, замена выписанного препарата по рецепту на аналог, квоты, инвалидность, лабораторные и инструментальные платные исследования и др.

Таким образом, работа Контакт-центра и внедрение института страховых представителей дает определенно положительные результаты в части обеспечения прав застрахованных граждан в сфере ОМС, повышает информированность застрахованных лиц о своих правах, увеличивает количество застрахованных, прошедших медицинские осмотры.

«Вооружить граждан знаниями о своих законных правах – самый эффективный способ помочь им получить бесплатно то, что гарантировано государством».

Газета "Дружба" от 20.09.2018