На защите прав пациентов

На защите прав пациентов

Одними из основных направлений деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея являются защита прав застрахованных на доступную и качественную медицинскую помощь, обеспечение гарантий бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС.
О том, что делается Территориальным фондом ОМС РА по защите прав пациентов — застрахованных лиц, — наш разговор с директором этого фонда М.С.ХАГАУДЖЕВОЙ, заслуженным работником здравоохранения Республики Адыгея.

— Пациент, его права на охрану здоровья, на получение доступной и качественной медицинской помощи являются центральным звеном в нашей работе, — говорит Мариет Сафарбиевна. — Законодательную базу для защиты прав пациентов значительно улучшил принятый в 2011 году федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». С вступлением этого закона в силу начались поэтапные изменения в системе финансирования учреждений здравоохранения. Вследствие этого качество оказываемой населению республики медицинской помощи значительно улучшилось. Это связано с капитальным ремонтом помещений больниц и поликлиник, улучшением технического оснащения медучреждений за счет приобретения современной лечебной и диагностической аппаратуры и оборудования, а также с повышением квалификации медперсонала.

— Каким образом фонд обязательного медицинского страхования осуществляет защиту прав пациентов?

— Защита прав застрахованных — это основное направление деятельности в первую очередь страховой компании, в которой застрахован пациент, и, конечно же, фонда. В основном эта работа заключается в проведении медико-экономической экспертизы счетов, выставленных на оплату медицинскими организациями за каждого пролеченного больного и проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи по медицинской документации врачами-экспертами. Кроме того, осуществляется досудебная, судебная защита прав застрахованных, выставляются регрессные иски. В 2012 году в досудебном порядке было рассмотрено 133 спорных случая. Интересы пациентов защищены во всех спорных случаях.

Например, медицинской организацией застрахованной гражданке были возмещены средства на сумму 241600 рублей, затраченные ею на приобретение по назначению врача в период пребывания в стационаре лекарственного средства, включенного в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи». Лекарствами, включенными в вышеназванный перечень, пациенты на стационаре должны обеспечиваться бесплатно — за счет лечебного учреждения.

Другой застрахованной гражданке медицинской организацией были возмещены средства на сумму 15000 рублей, затраченные на приобретение по назначению врача имплантанта при проведении операции. И еще один пример — застрахованному гражданину медицинской организацией были возмещены средства в размере 2500 рублей, затраченные им на оплату проведенной в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи компьютерной томографии во время стационарного лечения.

— Что делается по другим направлениям защиты прав застрахованных?

— За 2012 год Территориальным фондом ОМС РА совместно с органами прокуратуры направлено в суды 28 исковых заявлений по возмещению расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью в результате противоправных действий. Все 28 исковых заявлений (на общую сумму 332179,54 руб.) удовлетворены судами.

Существует две основные категории таких дел: возмещение расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу в связи с причинением вреда здоровью и в результате совершения преступлений или при ДТП. В Гиагинском районе один гражданин нанес телесные повреждения другому. Потерпевшему была оказана медицинская помощь за счет средств фонда ОМС на сумму 12 тысяч рублей. В связи с обращением в суд в порядке гражданского судопроизводства данная сумма была взыскана с правонарушителя в пользу фонда ОМС РА.

Или другой пример: житель Майкопа нарушил ПДД и совершил наезд на пешехода, в результате чего тот получил телесные повреждения. Стоимость оказанной медицинской помощи — более 27 тысяч рублей — по исковому заявлению была взыскана с виновного в пользу Территориального фонда ОМС РА.

— А каким образом в фонде ОМС узнают о нарушении прав застрахованных, о качестве оказываемых медицинских услуг?

— Узнаем из обращений, заявлений населения, поступающих к нам на официальный сайт фонда, на телефон «горячей линии», на приемах граждан. Совместно со страховой медицинской организацией проводим независимые социологические опросы пациентов на условиях анонимности на предмет удовлетворенности условиями, качеством, доступностью медицинской помощи. Проанализировав результаты опросов, делаем выводы, затем доводим их до руководителей медицинских организаций и учреждений в целях принятия ими мер. Результаты социологического опроса публикуются на сайте фонда.

В 2012 году к нам и в страховую медицинскую организацию с жалобами обратился 181 застрахованный. Поднимаемые в них вопросы — качество оказываемой медицинской помощи, защита прав застрахованных лиц, а также вопросы, связанные с необоснованным взиманием с пациентов денежных средств за медицинские услуги.

По каждой поступившей жалобе была проведена проверка, каждому пациенту дан исчерпывающий ответ о принятых мерах по поводу его обращения.

— Мариет Сафарбиевна, к нам в редакцию поступают вопросы, связанные с заменой страховых медицинских полисов. Внесите, пожалуйста, ясность в этот вопрос.

— Согласно статье 51 федерального закона об обязательном медицинском страховании полисы ОМС, выданные до 1.01.2011 года, являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца, полисы в форме пластиковой карты с электронным носителем (электронный полис) либо универсальные электронные карты. Следовательно, наличие у гражданина полиса старого образца даже по истечении срока его действия подтверждает право застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи по ОМС. Так что паниковать не стоит.

Пациенты — наши застрахованные лица — могут обращаться по всем интересующим их вопросам в страховую медицинскую организацию ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Республике Адыгея по тел: 52-09-75, 52-08-80; адрес официального сайта — www.sovita.ru; в Территориальный фонд ОМС РА по телефонам: 52-18-17 («горячая линия»), 52-35-68, 52-75-67, 52-18-17; адрес официального сайта нашего фонда — www.arfoms.ru.

Беседовал Дмитрий КРЫЛОВ.