Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Адыгея утверждено постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 27.07.2011 № 151

ПОЛОЖЕНИЕ

О ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

I. Общие положения

1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее - территориальный фонд) является некоммерческой организацией, созданной Республикой Адыгея для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея.

2. Территориальный фонд является юридическим лицом, созданным в соответствии с федеральным законодательством, и в своей деятельности подотчетен Кабинету Министров Республики Адыгея и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд). Для реализации своих полномочий территориальный фонд открывает счета, может создавать филиалы и представительства, имеет бланк и печать со своим полным наименованием, иные печати, штампы и бланки, геральдический знак-эмблему.

3. Официальное наименование - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея; сокращенное наименование - ТФОМС РА.

4. Местонахождение территориального фонда и его юридический адрес: Республика Адыгея, город Майкоп, улица Краснооктябрьская, дом 43.

5. Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Конституцией Республики Адыгея, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, нормативными правовыми актами Республики Адыгея и настоящим Положением.

II. Задачи территориального фонда

Задачами территориального фонда являются:

1) обеспечение предусмотренных федеральным законодательством прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

2) обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

3) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

4) обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

III. Полномочия и функции территориального фонда

1. Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), настоящим Положением, Законом о бюджете территориального фонда.

2. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

1) участвует в разработке Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории Республики Адыгея;

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Адыгея, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

3) получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;

4) осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

5) начисляет недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, установленном федеральным законодательством;

6) утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

7) предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;

8) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом;

9) ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

10) вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

11) вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;

12) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

13) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с федеральным законодательством;

14) ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея;

15) ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея;

16) ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

17) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

18) осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

3. Территориальный фонд осуществляет следующие функции:

1) организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с федеральным законодательством;

2) проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции территориального фонда;

3) заключает со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

4) рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом;

5) получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

6) получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности;

7) по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи;

8) осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с федеральным законодательством и находящимися за пределами территории Российской Федерации;

9) осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом, и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

10) при отсутствии страховых медицинских организаций на территории Республики Адыгея осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций;

11) определяет работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивает их конфиденциальность в соответствии с установленными федеральным законодательством требованиями по защите персональных данных;

12) направляет в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Республике Адыгея, сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

13) получает сведения от Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации (государственного учреждения) по Республике Адыгея об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения;

14) принимает решения о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда;

15) предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению;

16) поручает проведение экспертизы качества медицинской помощи эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи;

17) участвует в установлении тарифов на оплату медицинской помощи;

18) рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации;

19) осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями;

20) ведет учет и отчетность в соответствии с федеральным законодательством;

21) изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию;

22) осуществляет в соответствии с федеральным законодательством работу по делопроизводству, комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности территориального фонда;

23) в установленном федеральным законодательством порядке размещает заказы и заключает государственные контракты, а также иные гражданско-правовые договоры на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для обеспечения нужд территориального фонда;

24) при нарушении условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи налагает штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения, при нарушении установленных договором сроков предоставления данных о застрахованных лицах страховой медицинской организацией, а также сведений об изменении этих данных налагает штраф в размере трех тысяч рублей;

25) осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации.

IV. Средства территориального фонда

1. Доходы бюджета территориального фонда формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджета территориального фонда относятся:

1) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с федеральным законодательством;

2) платежи Республики Адыгея на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом;

3) платежи Республики Адыгея на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом;

4) доходы от размещения временно свободных средств;

5) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Республики Адыгея, в случаях, установленных законом Республики Адыгея;

6) начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджет территориального фонда в соответствии с федеральным законодательством;

7) иные источники, предусмотренные федеральным законодательством.

2. Расходы бюджета территориального фонда осуществляются в целях финансового обеспечения:

1) выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования;

2) исполнения расходных обязательств Республики Адыгея, возникающих при осуществлении органом государственной власти Республики Адыгея переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов, нормативных правовых актов Президента Российской Федерации и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;

3) исполнения расходных обязательств Республики Адыгея, возникающих в результате принятия законов и (или) иных нормативных правовых актов Республики Адыгея;

4) ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями;

5) выполнения функций органа управления территориального фонда.

3. В составе бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются Законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда не должен превышать среднемесячного размера планируемых поступлений средств территориального фонда на очередной год.

4. Размер и порядок уплаты платежей Республики Адыгея, указанных в подпунктах 2 и 3 пункта 1 настоящего раздела, устанавливаются законом Республики Адыгея.

5. Средства бюджета территориального фонда не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.

6. Выполнение функций органа управления территориального фонда осуществляется за счет средств бюджета территориального фонда, утвержденного Государственным Советом - Хасэ Республики Адыгея.

7. Имущество территориального фонда, приобретенное за счет средств обязательного медицинского страхования, является государственной собственностью Республики Адыгея и используется территориальным фондом на праве оперативного управления.

V. Органы управления территориальным фондом и организация

деятельности

1. Управление территориальным фондом осуществляется директором территориального фонда.

2. Директор территориального фонда назначается на должность и освобождается от должности Кабинетом Министров Республики Адыгея по согласованию с Федеральным фондом.

3. Директор территориального фонда организует и осуществляет общее руководство текущей деятельностью территориального фонда, несет персональную ответственность за ее результаты, подотчетен правлению территориального фонда.

4. Директор территориального фонда:

1) действует от имени территориального фонда и представляет его интересы без доверенности;

2) распределяет обязанности между своими заместителями;

3) представляет для утверждения в Кабинет Министров Республики Адыгея предельную численность, фонд оплаты труда, структуру территориального фонда;

4) по согласованию с правлением территориального фонда утверждает в пределах установленной предельной численности и фонда оплаты труда штатное расписание территориального фонда;

5) утверждает положения о структурных подразделениях, должностные инструкции работников территориального фонда;

6) издает приказы, распоряжения административно-хозяйственного и организационно-распорядительного характера, дает указания по вопросам деятельности территориального фонда, обязательные для исполнения всеми работниками территориального фонда;

7) назначает на должность и освобождает от должности работников территориального фонда в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации;

8) привлекает работников территориального фонда к дисциплинарной ответственности в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации;

9) представляет в установленном порядке особо отличившихся работников территориального фонда к присвоению почетных званий и награждению государственными наградами Российской Федерации и ведомственными наградами;

10) открывает расчетные и другие счета территориального фонда;

11) организует ведение учета и отчетности территориального фонда.

5. Правление территориального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности территориального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью, а также иные полномочия в соответствии с федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними законами Республики Адыгея.

6. Состав правления территориального фонда утверждается Кабинетом Министров Республики Адыгея.

7. Порядок проведения заседаний и принятия решений правления территориального фонда определяется Кабинетом Министров Республики Адыгея.

8. Правление территориального фонда не вправе осуществлять административно-хозяйственные и организационно-распорядительные функции.

VI. Контроль за деятельностью территориального фонда

1. Контроль за деятельностью территориального фонда осуществляется Кабинетом Министров Республики Адыгея и Федеральным фондом.

2. Контроль за исполнением бюджета территориального фонда осуществляется в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

   
Президент России
Правительство РФ
Минздрав РФ
ФФОМС
Кабинет Министров РА
Государственный Совет-Хасэ РА
Минздрав РА